CTTĐT – Nhằm thống nhất việc thanh toán bảo hiểm y tế chi phí vị thuốc y học cổ truyền và thuốc y học cổ truyền do cơ sở khám chữa bệnh tự bào chế đúng quy định, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành văn bản hướng dẫn thanh toán tỷ lệ hư hao thuốc y học cổ truyền, thuốc y học cổ truyền tự bào chế theo chế độ bảo hiểm y tế.
Thêm thuận lợi cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.
Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện một số nội dung sau:
Thứ nhất, về việc thanh toán tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong chế biến, bảo quản và cân chia: Đề nghị cơ sở khám chữa bệnh lập và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội danh mục vị thuốc y học cổ truyền tại Phụ lục 01, Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (gọi tắt là Thông tư số 05/2015/TT-BYT) và cung cấp các tài liệu liên quan đến việc ghi chép theo dõi công tác chế biến vị thuốc y học cổ truyền của năm trước liền kề (Phụ lục 1 - Sổ kiểm nhập dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14/02/2014 của Bộ Y tế quy định việc sử dụng dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).
Căn cứ vào tình trạng dược liệu khi cơ sở khám chữa bệnh mua (chưa sơ chế/đã sơ chế/đã phức chế) và yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế), bảo hiểm xã hội tỉnh thẩm định tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong chế biến như sau: Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh xác định tỷ lệ phần trăm mất đi sau khi thuốc được chế biến so với khối lượng dược liệu ban đầu với một lô, mẻ chế biến dược liệu, vị thuốc theo đúng thực tế (ưu tiên dược liệu, vị thuốc sử dụng nhiều, chi phí lớn), đảm bảo phương pháp chế biến phù hợp với phương pháp, quy trình chế biến dược liệu, vị thuốc theo tài liệu cơ sở khám chữa bệnh đã cung cấp.
Trên cơ sở tỷ lệ hư hao đối với dược liệu, vị thuốc xác định được theo thực tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong chế biến, bảo quản và cân chia, đảm bảo việc thanh toán theo đúng tỷ lệ hư hao thực tế trong chế biến nhưng không cao hơn tỷ lệ hư hao quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT.
Giá vị thuốc y học cổ truyền trong thanh toán bảo hiểm y tế Căn cứ giá mua của vị thuốc y học cổ truyền theo quy định tại cơ sở khám chữa bệnh (hóa đơn mua dược liệu phải thể hiện rõ tình trạng dược liệu khi mua), tỷ lệ hư hao của các vị thuốc y học cổ truyền trong quá trình chế biến đã thẩm định, tỷ lệ hư hao trong bảo quản và cân chia, được xác định theo công thức:
P2=(100xP1)/(100-H1-H2)
Trong đó:
+ P1: Giá mua của vị thuốc y học cổ truyền.
+ P2: Giá vị thuốc y học cổ truyền trong thanh toán bảo hiểm y tế.
+ H1: Tỷ lệ hư hao thực tế trong quá trình chế biến đã được cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định.
+ H2: Tỷ lệ hư hao trong quá trình bảo quản, cân chia theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội không thanh toán chi phí kiểm nghiệm thuốc do đã nằm trong giá thuốc theo yêu cầu hồ sơ mời thầu.
Thứ hai, về chi phí sắc thuốc: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi cơ sở khám chữa bệnh tổ chức sắc thuốc tại cơ sở; giá thanh toán thực hiện theo quy định tại Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.
Thứ ba, đối với việc thanh toán thuốc chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở khám chữa bệnh tự bào chế: Đề nghị cơ sở khám chữa bệnh lập hồ sơ về sản phẩm, kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.
Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản phẩm do cơ sở khám chữa bệnh gửi, cơ quan BHXH thẩm định các chi phí theo quy định được đưa vào tính trong giá thành sản phẩm thanh toán bảo hiểm y tế.
Đối với một số chi phí khác như chi phí khấu hao trang thiết bị máy móc, nhân công tạm thời chưa có cơ sở thanh toán bảo hiểm y tế.
Trên cơ sở các chi phí kết cấu giá thành sản phẩm đã thẩm định, cơ quan bảo hiểm xã hộilập bảng so sánh giá thuốc chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở khám chữa bệnh tự bào chế với giá chế phẩm có thành phần, công dụng tương tự có sẵn trên thị trường, đã được đấu thầu mua sắm theo quy định và được công khai trên Cổng thông tin điện tử của bảo hiểm xã hội Việt Nam, để làm cơ sở thống nhất thanh toán chi phí thuốc, đảm bảo giá thuốc hợp lý. Trường hợp giá cao bất hợp lý, thông báo cơ sở khám chữa bệnh không chấp nhận thanh toán, chuyển sang sử dụng thuốc thành phẩm sẵn có, báo cáo kết quả về bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét giải quyết.
Ban Biên tập
Cổng thông tin điện tử tỉnh – Nhằm thống nhất việc thanh toán bảo hiểm y tế chi phí vị thuốc y học cổ truyền và thuốc y học cổ truyền do cơ sở khám chữa bệnh tự bào chế đúng quy định, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành văn bản hướng dẫn thanh toán tỷ lệ hư hao thuốc y học cổ truyền, thuốc y học cổ truyền tự bào chế theo chế độ bảo hiểm y tế. Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện một số nội dung sau:
Thứ nhất, về việc thanh toán tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong chế biến, bảo quản và cân chia: Đề nghị cơ sở khám chữa bệnh lập và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội danh mục vị thuốc y học cổ truyền tại Phụ lục 01, Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (gọi tắt là Thông tư số 05/2015/TT-BYT) và cung cấp các tài liệu liên quan đến việc ghi chép theo dõi công tác chế biến vị thuốc y học cổ truyền của năm trước liền kề (Phụ lục 1 - Sổ kiểm nhập dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền ban hành kèm theo Thông tư số 05/2014/TT-BYT ngày 14/02/2014 của Bộ Y tế quy định việc sử dụng dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).
Căn cứ vào tình trạng dược liệu khi cơ sở khám chữa bệnh mua (chưa sơ chế/đã sơ chế/đã phức chế) và yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế), bảo hiểm xã hội tỉnh thẩm định tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong chế biến như sau: Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh xác định tỷ lệ phần trăm mất đi sau khi thuốc được chế biến so với khối lượng dược liệu ban đầu với một lô, mẻ chế biến dược liệu, vị thuốc theo đúng thực tế (ưu tiên dược liệu, vị thuốc sử dụng nhiều, chi phí lớn), đảm bảo phương pháp chế biến phù hợp với phương pháp, quy trình chế biến dược liệu, vị thuốc theo tài liệu cơ sở khám chữa bệnh đã cung cấp.
Trên cơ sở tỷ lệ hư hao đối với dược liệu, vị thuốc xác định được theo thực tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong chế biến, bảo quản và cân chia, đảm bảo việc thanh toán theo đúng tỷ lệ hư hao thực tế trong chế biến nhưng không cao hơn tỷ lệ hư hao quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT.
Giá vị thuốc y học cổ truyền trong thanh toán bảo hiểm y tế Căn cứ giá mua của vị thuốc y học cổ truyền theo quy định tại cơ sở khám chữa bệnh (hóa đơn mua dược liệu phải thể hiện rõ tình trạng dược liệu khi mua), tỷ lệ hư hao của các vị thuốc y học cổ truyền trong quá trình chế biến đã thẩm định, tỷ lệ hư hao trong bảo quản và cân chia, được xác định theo công thức:
P2=(100xP1)/(100-H1-H2)
Trong đó:
+ P1: Giá mua của vị thuốc y học cổ truyền.
+ P2: Giá vị thuốc y học cổ truyền trong thanh toán bảo hiểm y tế.
+ H1: Tỷ lệ hư hao thực tế trong quá trình chế biến đã được cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định.
+ H2: Tỷ lệ hư hao trong quá trình bảo quản, cân chia theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội không thanh toán chi phí kiểm nghiệm thuốc do đã nằm trong giá thuốc theo yêu cầu hồ sơ mời thầu.
Thứ hai, về chi phí sắc thuốc: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi cơ sở khám chữa bệnh tổ chức sắc thuốc tại cơ sở; giá thanh toán thực hiện theo quy định tại Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.
Thứ ba, đối với việc thanh toán thuốc chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở khám chữa bệnh tự bào chế: Đề nghị cơ sở khám chữa bệnh lập hồ sơ về sản phẩm, kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.
Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản phẩm do cơ sở khám chữa bệnh gửi, cơ quan BHXH thẩm định các chi phí theo quy định được đưa vào tính trong giá thành sản phẩm thanh toán bảo hiểm y tế.
Đối với một số chi phí khác như chi phí khấu hao trang thiết bị máy móc, nhân công tạm thời chưa có cơ sở thanh toán bảo hiểm y tế.
Trên cơ sở các chi phí kết cấu giá thành sản phẩm đã thẩm định, cơ quan bảo hiểm xã hộilập bảng so sánh giá thuốc chế phẩm y học cổ truyền do cơ sở khám chữa bệnh tự bào chế với giá chế phẩm có thành phần, công dụng tương tự có sẵn trên thị trường, đã được đấu thầu mua sắm theo quy định và được công khai trên Cổng thông tin điện tử của bảo hiểm xã hội Việt Nam, để làm cơ sở thống nhất thanh toán chi phí thuốc, đảm bảo giá thuốc hợp lý. Trường hợp giá cao bất hợp lý, thông báo cơ sở khám chữa bệnh không chấp nhận thanh toán, chuyển sang sử dụng thuốc thành phẩm sẵn có, báo cáo kết quả về bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét giải quyết.