Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Trấn Yên đã thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định, góp phần ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh (KCB).
Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh tại Trung tâm Y tế huyện Trấn Yên
Để đảm bảo Quỹ KCB BHYT được cân đối, an toàn, ngay từ những tháng đầu năm, BHXH huyện Trấn Yên đã tăng cường triển khai thực hiện nhiều giải pháp quản lý Quỹ như xây dựng kế hoạch thực hiện công tác giám định BHYT, kế hoạch kiểm tra các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện năm 2022; làm việc với Trung tâm Y tế huyện về công tác triển khai thực hiện dịch vụ kỹ thuật KCB, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện năm 2022; phối hợp với Phòng Y tế huyện trong việc lập kế hoạch và thực hiện thanh tra, kiểm tra, tăng cường công tác kiểm tra ngoài giờ hành chính, tại nơi cư trú, nơi làm việc.
Cùng với đó, BHXH huyện đã phân công viên chức BHXH thường trực tại cơ sở y tế nhằm giải quyết kịp thời vướng mắc cho người dân khi đi KCB BHYT. Tính đến hết 6 tháng đầu năm, BHXH Trấn Yên đã thực hiện 7 cuộc kiểm tra tại các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho gần 49.900 lượt người KCB BHYT với chi phí 11,2 tỷ đồng.
Cùng với đó, tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú, kịp thời tháo gỡ vướng mắc trong quá trình giám định, chú trọng kiểm tra định kỳ, kiểm tra liên ngành; thường xuyên trao đổi những vướng mắc trong tổ chức thực hiện, thanh toán chi phí KCB BHYT và tổ chức các buổi làm việc đột xuất để thống nhất hướng giải quyết đối với các vướng mắc phát sinh, tồn tại trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định.
Ông Trần Văn Hải - Giám đốc BHXH huyện Trấn Yên cho biết: "Khi phát hiện có sự gia tăng bất thường tại cơ sở KCB BHYT, chúng tôi sẽ kiểm tra bệnh nhân tại khoa điều trị; kiên quyết từ chối thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật thực hiện không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế… Ngoài ra, tăng cường kiểm soát việc KCB đúng người, đúng bệnh, đúng loại thuốc được chỉ định…”.
BHXH huyện Trấn Yên tăng cường nhắc nhở các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc về thủ tục hành chính, đón tiếp kiểm tra giấy tờ tùy thân có ảnh của người đi KCB BHYT theo đúng quy định; thực hiện tốt quy chế chuyên môn, chế độ hồ sơ bệnh án, bác sĩ chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hợp lý, nâng cao chất lượng điều trị; thực hiện kết nối liên thông nhằm kiểm soát chi phí KCB BHYT; tuyên truyền người dân dùng thẻ căn cước công dân gắn chip khi đi KCB.
Thông qua hệ thống giám định BHYT, hàng tháng kịp thời nắm bắt tình hình KCB để thông báo đến cơ sở về tình hình sử dụng kinh phí KCB BHYT; kiểm soát chặt chẽ việc thanh toán ngày giường, chi phí tiền giường điều trị nội trú; chủ động thực hiện giám định điện tử trên hệ thống giám định BHYT.
Hiện nay, việc tiếp cận dịch vụ KCB của người dân ngày càng thuận lợi, người tham gia BHYT khi đi KCB tại các cơ sở tuyến xã, tuyến huyện trong tỉnh, bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc và điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng quyền lợi đúng tuyến.
Việc tổ chức cung ứng dịch vụ KCB đã cải tiến các điều kiện phục vụ người bệnh, đổi mới phong cách, thái độ, đáp ứng sự hài lòng người bệnh. Vì vậy, các cơ sở y tế trên địa bàn huyện ngày càng thu hút số lượng lớn bệnh nhân đến KCB.
Do đó, để thực hiện tốt hơn nữa công tác quản lý Quỹ KCB BHYT đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi KCB, BHXH huyện tiếp tục triển khai thực hiện tốt các giải pháp như tham mưu với UBND huyện ban hành công văn về việc tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT năm 2022; rà soát, phân tích, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý; xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT.
Đồng thời, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám định công tác KCB BHYT, nhất là tại các cơ sở KCB gia tăng chi phí bất thường; kiên quyết từ chối thanh toán đối với những chi phí không hợp lý và những chỉ định trên mức cần thiết để đảm bảo cân đối dự toán chi KCB BHYT hàng năm.
Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Trấn Yên đã thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định, góp phần ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh (KCB).Để đảm bảo Quỹ KCB BHYT được cân đối, an toàn, ngay từ những tháng đầu năm, BHXH huyện Trấn Yên đã tăng cường triển khai thực hiện nhiều giải pháp quản lý Quỹ như xây dựng kế hoạch thực hiện công tác giám định BHYT, kế hoạch kiểm tra các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện năm 2022; làm việc với Trung tâm Y tế huyện về công tác triển khai thực hiện dịch vụ kỹ thuật KCB, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện năm 2022; phối hợp với Phòng Y tế huyện trong việc lập kế hoạch và thực hiện thanh tra, kiểm tra, tăng cường công tác kiểm tra ngoài giờ hành chính, tại nơi cư trú, nơi làm việc.
Cùng với đó, BHXH huyện đã phân công viên chức BHXH thường trực tại cơ sở y tế nhằm giải quyết kịp thời vướng mắc cho người dân khi đi KCB BHYT. Tính đến hết 6 tháng đầu năm, BHXH Trấn Yên đã thực hiện 7 cuộc kiểm tra tại các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho gần 49.900 lượt người KCB BHYT với chi phí 11,2 tỷ đồng.
Cùng với đó, tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú, kịp thời tháo gỡ vướng mắc trong quá trình giám định, chú trọng kiểm tra định kỳ, kiểm tra liên ngành; thường xuyên trao đổi những vướng mắc trong tổ chức thực hiện, thanh toán chi phí KCB BHYT và tổ chức các buổi làm việc đột xuất để thống nhất hướng giải quyết đối với các vướng mắc phát sinh, tồn tại trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định.
Ông Trần Văn Hải - Giám đốc BHXH huyện Trấn Yên cho biết: "Khi phát hiện có sự gia tăng bất thường tại cơ sở KCB BHYT, chúng tôi sẽ kiểm tra bệnh nhân tại khoa điều trị; kiên quyết từ chối thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật thực hiện không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế… Ngoài ra, tăng cường kiểm soát việc KCB đúng người, đúng bệnh, đúng loại thuốc được chỉ định…”.
BHXH huyện Trấn Yên tăng cường nhắc nhở các cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc về thủ tục hành chính, đón tiếp kiểm tra giấy tờ tùy thân có ảnh của người đi KCB BHYT theo đúng quy định; thực hiện tốt quy chế chuyên môn, chế độ hồ sơ bệnh án, bác sĩ chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hợp lý, nâng cao chất lượng điều trị; thực hiện kết nối liên thông nhằm kiểm soát chi phí KCB BHYT; tuyên truyền người dân dùng thẻ căn cước công dân gắn chip khi đi KCB.
Thông qua hệ thống giám định BHYT, hàng tháng kịp thời nắm bắt tình hình KCB để thông báo đến cơ sở về tình hình sử dụng kinh phí KCB BHYT; kiểm soát chặt chẽ việc thanh toán ngày giường, chi phí tiền giường điều trị nội trú; chủ động thực hiện giám định điện tử trên hệ thống giám định BHYT.
Hiện nay, việc tiếp cận dịch vụ KCB của người dân ngày càng thuận lợi, người tham gia BHYT khi đi KCB tại các cơ sở tuyến xã, tuyến huyện trong tỉnh, bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc và điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng quyền lợi đúng tuyến.
Việc tổ chức cung ứng dịch vụ KCB đã cải tiến các điều kiện phục vụ người bệnh, đổi mới phong cách, thái độ, đáp ứng sự hài lòng người bệnh. Vì vậy, các cơ sở y tế trên địa bàn huyện ngày càng thu hút số lượng lớn bệnh nhân đến KCB.
Do đó, để thực hiện tốt hơn nữa công tác quản lý Quỹ KCB BHYT đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi KCB, BHXH huyện tiếp tục triển khai thực hiện tốt các giải pháp như tham mưu với UBND huyện ban hành công văn về việc tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT năm 2022; rà soát, phân tích, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý; xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT.
Đồng thời, tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, giám định công tác KCB BHYT, nhất là tại các cơ sở KCB gia tăng chi phí bất thường; kiên quyết từ chối thanh toán đối với những chi phí không hợp lý và những chỉ định trên mức cần thiết để đảm bảo cân đối dự toán chi KCB BHYT hàng năm.